11月26日，海阳市人民政府新闻办公室举行“回望‘十四五’ 奋楫启新程”主题系列第五场新闻发布会。海阳市医保局党组成员、副局长冯永福介绍“十四五”时期全市医保工作情况；市医保局党组成员、医保中心主任刘红涛，市医保局待遇结算科负责人于涵蔚出席发布会，并回答记者提问。

 大众网、烟台日报、海阳市融媒体中心等新闻媒体参加新闻发布会并进行了记者提问。

▲发布会现场

“十四五”以来，海阳市医疗保障局坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动全市医疗保障事业高质量发展。

制度体系更加完善，全民医保基础持续巩固

紧扣烟台市医保局的政策规定，贯彻实施深化医疗保障制度改革、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制等实施意见、部署医改工作，DRG医保支付、医保个人账户记账改革、职工长期护理保险等，“1+3+N”多层次医疗保障体系不断健全，有效保证了制度公平性与基金可持续性。健全参保长效机制、优化参保缴费政策，持续巩固拓展全民参保覆盖面。居民医保财政补助标准由“十三五”末的550元/人提高至700元/人，个人缴费与政府补助相结合的筹资结构进一步优化，制度可持续性不断增强。

保障能力稳步提升，群众就医负担有效减轻

 基本医保待遇稳步提高。建立职工普通门诊制度，将参保职工日常门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，报销比例、支付限额逐步提高。职工医保取消三次及以上住院起付线，中医医疗机构住院起付线下调20个百分点。建立居民普通门诊保障制度，重点解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费，报销比例由50%提高到65%。建立高血压糖尿病门诊用药保障制度，高血压糖尿病门诊用药保障报销比例提高25个百分点。门诊慢特病制度进一步规范，谈判药品保障种类达87种，较“十三五”末增加70种。 大病保险托底作用切实增强。建立职工大额医疗费用补助制度，居民大病保险最高报销比例稳定在75%，最高支付限额达40万元。医疗救助兜底功能不断强化。落实低收入困难群众资助参保缴费政策，对低保对象、特困人员等实施精准医疗救助。 长期护理保险服务进一步拓展。保障范围扩展至中度失能、重度失智等人群。开展辅助器具租赁服务工作。 重点群体保障有力。将女性灵活就业人员生育医疗费纳入支付范围，将领取失业保险金期间的女性失业人员纳入生育津贴支付范围，11项人工辅助生殖项目纳入医保支付。新生儿“落地参保”政策更加便捷，脑瘫、孤独症等儿童康复项目纳入医保，保障年龄扩大至17周岁。

▲发布会现场

关键改革纵深推进，“三医联动”协同发展

 医保支付方式改革全面深化。统筹实施住院DRG、门诊APG付费、中医DRG付费改革，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理。 药品耗材集采降费成效显著。“十四五”期间，累计落地执行集采药品20批890种，比“十三五”时期增加778种，平均降价超50%；集采高值医用耗材22批40类，平均降价超70%。全市所有公立医院全部落实药品集采，让群众享受到集采的改革红利。 医疗服务价格改革稳步实施。新增医疗服务价格项目185项，调整1735项，持续深化医疗服务价格治理，进一步体现技术劳务价值，扎实减少医疗费用支出。

基金监管从严从紧，安全运行防线切实巩固

 监管格局进一步完善。贯彻落实《关于建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制的通知》，为医保基金监管提供有力保障。落实好常态化监管任务，实现协议处理和行政处罚有效衔接。紧扣《定点医药机构医疗保障合规建设行政指引》，下发《违规使用医保基金负面清单》，不断规范医疗机构医保基金管理使用行为。 监管方式更加高效。紧密配合好飞行检查、交叉检查，利用好智能审核、大数据疑点数据，组织开展打击欺诈骗保行动、职工个账整治行动、医保基金管理突出问题专项整治等基金监管行动。 监管机制不断健全。落实《医疗保障基金监管部门联席会议制度》，建立信息共享、定期通报、联合惩戒机制。构建“1+N”信用管理体系，对医药机构、医保医师、参保人员医保行为进行信用分级分类监管，营造基金监管的良好氛围。

公共服务优化升级，群众办事便捷高效

 延伸服务网络畅通办事渠道。建成医保服务站点156家，在经办大厅推行“综合柜员制”，门诊慢病申报“医院办”，医保缴费“网上办”、不见面办事成为常态。 推进“高效办成一件事”。实施“就医费用报销一件事”改革，推行“一次告知、一表申请、一套资料、一窗受理”。27项医保经办服务事项实现“市域通办”，打破市域范围内办事限制。 异地就医服务提质扩容。省内实现生育费用直接结算、10种门诊慢特病实现跨省直接结算，全市跨省联网结算医疗机构达25家，实现乡镇全覆盖。

 下一步，海阳市医保局将紧盯群众在医保领域的新需求、新期盼，以“品重医保”建设为统领，持续深化医保改革、优化服务供给、筑牢保障底线，切实解决好群众疾病医疗后顾之忧。

编审：王巧 

法律支持单位：山东助商律师事务所