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为有效防范年底可能出现的违规突击使用门诊统筹基金行为，切实维护医保基金安全，保障医疗保障制度健康可持续发展，现面向全市定点医药机构及参保人员公告如下：
明令禁止各类违规使用行为
（一）定点医药机构严禁以下行为
1.严禁违规集中刷卡：以清空参保人门诊统筹年度限额为目的，违规集中刷实体医保卡、电子医保码等医疗保障凭证。
2.严禁诱导过度购药：采取突击开药、超量供药等方式，诱导参保人购买非病情必需的药品，造成医保基金浪费。
3.严禁非法利益诱导：通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金。
4.严禁串换项目收费：将医保目录外药品、保健品及生活类物品串换为医保目录内项目结算，或虚构医药服务、传输虚假数据套取基金。
5.严禁违规采购销售：通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售，或诱导、协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。
（二）参保人员严禁以下行为
1.严禁凭证转借冒用：转借、出租本人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药。
2.严禁虚构病情购药：虚构病情、夸大症状，为他人购药或购买非必需药品，浪费医保基金。
3.严禁套取医保基金：滞留医保凭证交由定点医药机构，通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益。
4.严禁倒卖医保药品：配合定点医药机构串换非医保项目结算，或转卖医保药品获取非法收益。
5.严禁勾结骗保：与“药贩子”、医药机构工作人员勾结，利用享受门诊特殊疾病待遇等便利，超量开药并倒卖牟利。
从严惩处一切违法违规主体
医保部门将依托智能监控系统，通过大数据监测、专项检查和飞行检查等方式，加大对年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为的排查力度。对查实的违法违规行为，将严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严肃处理：
个人以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，暂停医疗费用联网结算12个月，纳入医保信用管理，实施联合惩戒；
定点医药机构以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，解除医保定点服务协议；
涉嫌欺诈骗保犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；涉及党纪、职务违法犯罪的，同步移送纪检监察机关处理。
鼓励举报各类违规使用行为
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是全社会共同的责任。欢迎全市参保人员、定点医药机构及社会各界参与监督，若发现上述违法违规行为，请及时拨打医保举报电话，对举报查证属实的，将按照相关举报奖励规定给予奖励。医保部门对举报人信息予以严格保密。
特此公告。
烟台市医疗保障局
2025年11月13日
编审：王巧
法律支持单位：山东助商律师事务所
鲁公网安备37061302000010号