5月26日，海阳市人民政府新闻办公室举行“抓落实 开新局”主题系列第6场新闻发布会。海阳市医保局党组成员、市医疗保险事业中心主任刘红涛围绕医保系统“十五五”期间总体发展思路进行了介绍，海阳市医保局待遇结算科负责人于涵蔚、海阳市医保局基金监督管理和规划财务科负责人高萌参加发布会，并回答记者提问。

▲发布会现场

  “十五五”时期，市医保局将持续深化医疗保障制度改革，扎实落实职工门诊共济保障、长期护理保险制度改革等重点任务，不断健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，有效减轻群众看病就医负担，提升医保服务便捷度，切实增进群众获得感、幸福感，推动“十五五”医保工作开好局、起好步、固根基。

实施全民参保计划，不断扩大参保覆盖面

强化政策宣传引导，充分调动群众参保积极性。紧盯灵活就业人员、农民工、新业态从业者等重点群体，精准施策、靶向动员，着力破解参保瓶颈，推动重点人群应保尽保。依托“一人一档”数据库，健全参保动态监测机制，精准实现各类困难群众应参尽参、应保尽保。持续优化参保经办服务，全面推行参保业务“线上办、掌上办、就近办”，切实提升参保便捷度，实现各类群体“想参保、能参保、易参保”。截至2026年一季度，职工医保参保12.73万人、居民医保参保36.62万人、生育保险参保5.86万人，基本医疗保险综合参保率稳定保持在95%以上，全民参保覆盖基础持续夯实。

健全待遇保障体系，兜牢民生服务底线

规范落实长期护理保险待遇保障，累计保障789人次、95.68万元；有序推进长护险辅助器具租赁服务，惠及35名失能人员，拨付服务费用8.6万元，持续提升失能群体保障质效。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，为全市1.13万余名特殊人群办理了2026年居民基本医保参保缴费，医疗救助“一站式”即时结算1.98万人次，救助金额448.85万元；刚性支出困难家庭救助4人，救助金额6.3万元。严格落实集采政策，推进集采药品“三进”行动，累计落实集采药品980种、高值医用耗材41类，有效减轻群众就医负担；推动“便民找药”小程序覆盖全市医保定点药店，方便群众查询比价、便捷购药。

多维发力强监管，织密基金安全防护网

聚焦定点医疗机构与养老机构挂床套取医保基金、精神类定点医院诱导住院等突出问题，扎实开展专项检查行动。综合运用自查自纠、交叉检查、飞行检查、日常巡查、疑点数据核查、举报线索核查等方式，对涉及医保基金使用的各个环节进行了深入排查和集中整治，实现对违法违规行为及时纠正处置，对存在的困难问题第一时间协调解决，实现全市780家定点医药机构监管全覆盖。健全智慧监管体系，依托智能监控系统构建事前预警、事中管控、事后追溯全链条闭环监督，应用指静脉远程稽核、康复理疗和血液透析打卡、卫生技术人员执业打卡签到等智能监管手段，全面防控“虚假住院”“虚增服务”“挂证”行医等违规违法行为。强化政策宣传引导，扎实开展医保基金宣传月活动，多渠道、多形式普及医保基金监管政策法规，同步公开投诉举报电话，畅通群众监督渠道，引导社会力量共同参与基金监管。

抓实药价指数管控，筑牢群众用药保障

全面建立定点药店惠民便民与健康发展深度融合长效机制，深入开展医保定点药店价格虚高问题专项整治行动，对293家医保定点药店开展全覆盖排查，同步延伸检查非定点药店2家，从严整治药品价格虚高问题，规范药店经营秩序，切实维护群众购药合法权益。从严抓实药品量价指数管控，严格对标烟台市药品量价指数1.5管控标准，精准筛查锁定3月份指数超标零售药店，集中组织开展集体约谈，督促全面自查调价、合理管控药价，切实维护药品市场平稳有序，坚决保障参保群众就医购药合法权益。截至目前，燕喜堂连锁药店降价218种，最高降幅64.3%，平均降幅28.2%；立健连锁药店降价369种，最高降幅88.64%，平均降幅20.33%；百姓连锁药店降价497种，最高降幅74.6%，平均降幅21.4%；康源连锁药店降价138种，最高降幅38.46%，平均降幅13.38%。

严把定点转入关口，抓实经办监管提质

严格落实定点医药机构资源配置规划，对不符合规划要求的机构一律不予受理准入。依托数据分析、明查暗访等方式强化日常监管，严厉查处违规使用个人账户资金等行为，对查实存在违规问题的定点药店依法依规处置，直至解除医保服务协议，同步落实医保支付资格记分管理。目前，已与21家定点药店、诊所解除服务协议。规范推进门诊慢特病认定及监管工作，严格执行“申请—受理—审核—办结”标准化流程，从严审核申请材料的完整性、合规性，确保全流程记录可追溯。健全病种复核机制，定期组织经办人员、医疗机构人员开展交叉复审，切实提升认定质效、规范经办管理，目前复核病例2800余份。

夯实基层医保阵地，精耕经办服务民生

健全完善“县—镇—村”三级联动医保服务体系，建成156家基层医保工作站（点），打通服务群众“最后一公里”，基层服务品牌建设成效显著。持续深化经办服务改革，扎实推进“就医费用报销一件事”“领取生育保险待遇一件事”集成办理，27项医保经办政务服务事项实现市域通办、窗口无差别受理；推动3家医院实现生育医疗费用省内异地就医直接结算，2家药店落实国谈药品“双通道”保障，1家药店开通职工普通门诊结算业务，全方位提升群众医保服务获得感与满意度。从严抓实经办队伍建设，坚持把干部作风建设摆在突出位置，通过谈话提醒、警示教育、自查自纠等方式，持续强化作风建设。常态化开展多形式业务培训，不断提升经办人员业务素养和基层站点人员履职能力，壮大“医保明白人”队伍，推动经办服务走深走实，让群众切实享受到便捷高效的“家门口”医保服务。

 “十五五”期间，市医保局将以更加昂扬的斗志、更加务实的作风、更加有力的举措，牢记“中国医保，一生守护”的初心使命，攻坚克难、实干笃行，锐意进取、担当作为，为加快推进健康海阳建设、增进民生福祉贡献坚实医保力量。

编审：王巧 

法律支持单位：山东助商律师事务所