为充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，提升医保治理现代化水平，烟台市以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标。按照“规范管理、模拟付费、实际付费”三步走的路线，稳步推进改革，全面完成国家和省 DRG 支付方式改革三年行动计划，助推医疗机构高质量发展，切实保障群众健康权益。

1.强化组织领导。市委市政府高度重视 DRG 付费改革，专门将相关内容纳入《烟台市卫生健康事业发展“十四五”规划》等纲领性文件中。2020 年，成立由分管副市长任组长，财政、卫健等部门参与的 DRG 付费改革领导小组。2021 年，市委深改委会议听取我市 DRG改革情况相关汇报，市委改革办将 DRG 付费改革纳入全市深化改革重点任务，对相关部门和各区市重考核、勤通报、强督导，形成了“顶格化”推进的组织领导格局。

2.强化部门协同。市财政局三年安排 1235万元用于 DRG 信息系统建设、第三方审核及相关服务、第三方基金监管，市卫生健康委全力配合 DRG 支付方式改革，主动协调开展培训、病案检查等 30 余场次，协调专家 80 余人次参与。

1.组织权重谈判。改革以来，我市先后组织了三次权重谈判，通过权重谈判，修正历史数据中不合理医疗行为对基础权重的影响，使权重更趋合理，促进医疗卫生资源合理利用；发挥医保导向作用，体现医保由被动付费转向战略购买的支付导向，有利于转变医疗机构诊疗行为；通过不同部门及医务工作者共同参与的过程体现了医保医疗“共建、共治、共享”的愿景，凝聚了共识，逐步构建起“医-保-患”共赢机制。

2.共建各项标准。组织医疗机构充分参与改革进程，尤其是在容易出现争议的分组、权重及编码填报环节。组织专家参与病案评审，对编码等问题形成专家共识。针对医疗机构的各类问题与疑问，组织相关专家研究后，印发统一的答复意见。

按照“合理结余留用、合理超支分担”的原则制定结算方案，付费中坚持分组结果、付费权重费率公开透明，指引医院明确管理目标。以支持医疗机构重症收治为导向确定年度清算方案。通过月度结算与定期清算相结合，促进医院 DRG 额度和结余留用修正，引导医院合理收治、规范诊疗、准确填报。

1.以智能审核为抓手，构建高效管用审核体系。完善 DRG 协议管理内容，明确拒付及最低权重支付的协议管理规定，统一医保基金结算清单编码填报规范，统一审核及违规处理标准。引入第三方团队参与 DRG 人工审核。强化信息化建设，采集医疗机构基金结算清单、52出院记录、手术记录、医嘱明细、检验检查记录等信息，实现 DRG付费 100%线上审核。上线 106 条智审规则，初审产生的问题数据，交由经办机构进行复审，同时将问题数据通过信息系统反馈至医疗机构。2022 年，拒付医保基金1387万元。

2.以数据分析为武器，提升专业性核查能力。一是连续两年开展分解住院专项行动，筛选出短时间反复入院患者信息，对病历人工审核、走访患者和现场确认，2022 年追回（拒付）医保基金 20 万元，罚款 6 万元。二是针对分解住院、服务不足和推诿重症等问题，建立专项电话回访工作制度，2022 年，对2000余名住院患者开展一对一电话回访，核查疑点线索 100 余条。

3.以提高机构能力与基金使用效率为导向，构建以数据为主的考核评价体系。明确 DRG 付费下协议管理、系统建设、数据采集、预算管理、数据测算、结算清算、付费监管、协商谈判等经办工作流程与规范。以数据考核为重点，完善 DRG 付费的流程管理，构建数据考核（评价）体系。重点围绕数据质量、入组情况、服务能力、医疗行为、服务效率、费用控制、患者收益、基金管理等方面进行考核。定期开展数据分析，指导区市医保部门加强管理与指导，指导医疗机构查摆问题，更好适应改革。

1.信息化支撑。重点围绕 DRG 付费管理业务与信息系统全方位融合，由数据采集、病案质控、分组管理、权重费率测算、结算支付、分析评价和监管考核等模块组成，统筹构建 DRG 付费审核支付管理信息系统。使数据管理、评估测算、支付结算、费用审核、考核评价等管理业务实现全流程信息化管理。同时向医疗机构提供校验工具，开放查询功能，迅速提升了医疗机构数据质量。

2.经办规程支撑。2021 年我市 DRG 正式付费后，即结合我市实际出台了 DRG 医保经办规程，在基础准备及测算工作、数据交互、日常审核流程、日常结算流程、定期清算等方面做出了具体规定，同时对 DRG 付费下的医保与医疗机构协商谈判与对话机制、医保审核监管体系建设、服务协议管理、数据与医疗机构评价、医保信息系统建设等方面提出了具体要求，有力保障了 DRG 支付方式改革顺利实施。国家医保经办规程出台后，我市根据国家医保经办规程具体要求在今年对我市的 DRG 医保经办规程进行了修订和完善，主要是在数据交互、支付标准确定（含预算、分组、权重测算、费率确定）、协商谈判机制、争议处理等方面进行了完善。

实施 DRG 支付方式改革以来，我市医保基金支出减少、参保群众就医负担减轻、医院收入结构更加合理，“腾笼换鸟”效果初步显现，为医保、医疗、患者三方共赢探索了“烟台路径”。

1.医院呈现转型高质量发展势头。2022 年，付费医院体现医疗服务难度的 CMI 指数达到 1.09，提高 6.1%；体现医疗服务广度的 DRG组数同比增加 2 组；体现医疗资源使用效率时间消耗指数、费用消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数等指标分别下降 0.11、0.14、0.23、0.58。同时，医院在病案质量、信息化建设、诊疗规范等方面有了明显提升，为实现医院高效治理提供了新路径，促进了医疗机构高质量发展。

2.医疗费用结构更趋合理。2022 年，付费医院本地住院除药耗外的其他技术劳务性医疗服务性收入同比上涨 0.8%，药耗收入占比同比下降 3.1%。付费医院本地住院的药品、耗材等成本项目同比下降1.1 亿元，医疗、护理、医技、管理等项目收入增加 0.74 亿元。2022年，试点医院本地住院每住院人次平均成本降低 830 元，医疗机构成本持续降低，收入结构持续优化。

3.患者就医获得感持续改善。2022 年，付费医院手术及操作组病例数同比增长 19.9%，患者平均住院日同比下降 0.7 天。医院服务能力得到提升，越来越多的急危重症、疑难杂症以及原需到市外就医治疗的疾病在市内就可得到有效治疗，患者在家门口就可享受到高效优质的医疗服务。DRG 付费下，个人就医时间缩短、负担减轻，群众就医获得感不断增强。