优化医保“服务圈”

　　织密民生“幸福网”

　　芝罘区医保局紧盯群众“急难愁盼”

　　用心用情解决好民生实事

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　　群众关心的医保重点举措是什么？制约医保事业发展的瓶颈问题在哪里……今年，烟台市芝罘区医保局聚焦“品重医保、品质服务”的建设目标，紧盯群众关注的“急难愁盼”问题，用心用情用力在基层解决好医保领域的民生实事，全力织密兜牢“医保网”，有效提升参保群众医保获得感、幸福感。

　　强化医保基金监管

　　守好群众“救命钱”

　　2023年，区医保局在全覆盖检查下，共现场检查定点医药机构696家，处理违规违约定点医药机构371家，处理医保医师44名。拒付、追回医保基金本金452.19万元。

　　今年，区医保局将进一步压实定点医药机构基金使用主体责任、经办机构日常审核稽核责任、医保行政部门基金使用监督管理责任，不断巩固“不敢骗”的高压态势、织密“不能骗”的监管网络、健全“不想骗”的长效机制，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，守好群众“救命钱”。

　　开展现场检查，织密监管网络。针对违规收费、超医保支付限定用药等常见违规行为和检查检验、康复理疗等违规行为高发领域，开展常态化监督检查。一方面区医保局按照相关规定组织开展区市交叉互查、飞行检查和“双随机、一公开”抽查，开展系统内部抽查和多部门联合抽查。另一方面按照市医保局统一部署开展专项检查，组织“三定”管理高值药品、互联网医院和门诊统筹药店、长期护理保险等专项稽核。

　　强化集采药品全流程监管

　　减轻群众购药负担

　　2024年，区医保局下发了《关于全面加强集采全流程监管工作的通知》，对集采工作的工作要求、监管措施等进行了系统的梳理和明确。今年以来，区医保局共计组织开展9批次药品和耗材的集采落地工作，包括氨氯地平口服常释剂型、阿卡波糖片及冠脉支架等多种药品、耗材，切实减轻群众购药负担。

　　管理更加细致，一院一档，实行销号管理。年前，市中心对部分批次的集采药品开展了采购监测，区医保局价格科也根据市中心反馈的问题数据以医院为单位建立了整改台账，后期，价格科将每月持续跟进问题整改情况。

　　考核更加严格，多手段推进整改工作。价格科每月将根据监测系统、问题台账等多种途径核查医疗机构整改情况，对已完成整改的医疗机构进行销号管理，对未完成的医疗机构采取通报、提醒、约谈、协议扣分等多种形式督促医疗机构进行整改。同时进一步强化服务意识，在改革推进过程中，广泛听取医疗机构意见，加大医保政策宣传力度，推动医保政策更加精准落地、更好服务百姓。

　　落地更多惠民政策

　　优化医保办理流程

　　今年医疗保障待遇进一步提升，将参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构普通门诊医疗费用的起付标准由500元、800元、800元降低至200元、400元、600元。将在职职工报销比例由75%、65%、55%提高至80%、70%、60%，退休人员在上述基础上再提高5个百分点。将在职职工、退休人员年度医保最高支付限额由2300元分别提高至5000元、6000元。取消参保职工第三次及以上住院起付标准规定，减轻多次住院医疗负担。对灵活就业人员新增生育医疗费报销待遇，减轻生育医疗负担。

　　今年，区医保局拟在“五一”期间入驻新政务服务中心，在软硬件提升的基础上，打造全国一流的“品重医保、品质服务”工作品牌，紧紧围绕“阳光医保、爱心服务”的服务宗旨，打造“以人民为中心，让党放心、让群众满意”的服务窗口，使医保办理事项更加便捷、舒心、到位，促使医疗保障能力大幅提升。

　　应对新形势、新需求，区医保局将从“数字医保”进行突破，大力推广“互联网+诊疗”、智能审核、部门数据协同共享机制等，其中国家版医保智能监管子系统的接口改造与上线应用工作是重要一环，2024年4月底前，全市二级及以上定点医疗机构(含互联网医院)和开展职工门诊统筹业务的定点零售药店完成接口开发和上线运行；2024年6月底前，全市一级定点医药机构完成接口开发和上线运行，定点医药机构相关工作进度纳入2024年协议履约评价。

　　编审：纪春艳